PEMERIKSAAN PLASENTA (MATERI AKBID UNITA)

Pemeriksaan pada trimester kedua dan ketiga berbeda dengan pemeriksaan trimester pertama, pada pemeriksaan ini , janin sudah terbentuk, dimana hal-hal yang harus diperhatikan pada trimester ke II dan III adalah:
1. Keadaan Janin
2. Usia gestasi
3. Cairan Ketuban
4. Plasenta

Ad.1. Keadaan Janin
Yang harus diperhatikan dalam memeriksa keadaan janin adalah:
• Janin hidup / mati , dengan cara kita mencari pulsasi jantung janin
• Jumlah Janin , kita perhatikan apakah tunggal/multipel , jika lebih dari satu janin, harus ditentukan khorionitas dan amnionitas
• Kelainan kongenital Mayor :lebih jelas dapat di lihat pemeriksaan USG trimester I
• Presentasi dan letak janin , jika usia gestasi sudah memasuki trimester III, harus diperhatikan letak janin, apakah memanjang / melintang, oblique , dan presentasi / bagian terbawahnya, apakah presentasi kepala , atau presentasi bokong.


Ad.2. Usia Gestasi
Menentukan usia gestasi pada usia gestasi trimester II dan III berbeda dengan trimester I, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah:
• Diameter biparietal (Biparietal Diameter / BPD)
• Diameter Oksipito Frontalis (Occipito Frontal Diameter / OFD)
• Lingkar Kepala (Head Circumference / HC)
• Panjang Humerus (Humerus Length / HL)
• Lingkar perut (Abdominal Circumference / AC)
• Panjang Femur (Femur Length / FL)

Banyak sekali cara menentukan usia gestasi pada trimester II dan III, namun yang essensial / wajib dalam pemeriksaan adalah:
a. Diameter Biparietal (Biparietal Diameter/ BPD)
Sebelum mengukur diameter biparietal , kita harus mendapatkan gambaran potongan melintang kepala, adapun syarat2nya adalah:
- Gambaran seperti bola rugby
– Echo garis tengah terletak simetris dari anterior ke posterior kepala dan berjalan sepanjang kepala
– Kavum septum pelusidum membelah echo garis tengah pada sepertiga anterior kepala

Diameter biparietal diukur dari parietal yg satu ke parietal yg lain, dari outer-inner, atau outer-outer


b. Lingkar Kepala (head circumference/ HC)
Dalam mengukur lingkar kepala, cara menampilkan kepala sama dengan cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Lingkar kepala diukur pada sisi luar tulang kepala (outer-outer)
c. Diameter Antero-Posterior (antero-posterior diameter)
Dalam mengukur diameter antero-posterior, cara menampilkan kepala sama dengan cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Diameter antero-posterior diukur dengan cara mengukur jarak dari os occipital ke os frontal, diukur outer-outer.

Tampilan potongan melintang kepala yang baik untuk mengukur BPD, HC dan APD. Kepala berbentuk seperti bola rugby, terlihat echo garis tengah dan septum pelusidum yang memotong di sepertiga, dan terlihat thalamus.

d. Mengukur lingkar perut (Abdominal Circumference / AC)
Sebelum mengukur lingkar perut, kita harus bisa dulu menampilkan potongan melintang perut yang benar, caranya adalah:
• Ambil potongan longitudinal tubuh janin sehingga tampak gambaran vertebra, dan jantung ,
• setelah tampak jantung, putar transducer 90 derajat hingga tampak gambaran transversal jantung,
• lalu gerakkan transducer beberapa milimeter ke inferior hingga tampak gambaran vertebra, gaster, dan vena umbilikal dalam satu bidang potong
Setelah mendapatkan potongan melintang abdomen yang baik, maka dapat diukur diameter abdomen, yang diukur dari sisi luar kulit.

Gambar diatas adalah gambaran potongan melintang abdomen yang baik, dimana terlihat vertebrae, gaster dan vena umbilical.

e. Mengukur Panjang Femur (femur length / FL)
• Pertama tentukan letak kepala
• Lakukan rotasi sampai tampak vertebra sampai daerah lumbal atau sakrum
• Lakukan rotasi 45 derajat ke kiri atau ke kanan untuk mencari gambaran femur yang baik
• Untuk mendapatkan femur yg baik, transduser harus sejajar dengan femur.
Panjang femur diukur dari ujung ke ujung

Gambaran diatas adalah contoh gambaran femur yang baik, dan femur sejajar transduser, panjang femur diukur dari ujung-ujung.


Ad.3. Pemeriksaan Cairan Amnion
Pengukuran volume cairan amnion telah menjadi suatu komponen integral dari pemeriksaan kehamilan untuk melihat adanya resiko kematian janin. Hal ini didasarkan bahwa penurunan perfusi uteroplasenta dapat mengakibatkan gangguan aliran darah ginjal dari janin , menurunkan volume miksi dan menyebabkan terjadinya oligohidroamnion

Pemeriksaan cairan amnion dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu: pemeriksaan secara subjektif, pemeriksaan dengan vertical deep single pocket, dan dengan metode AFI (Amniotic Fluid Indeks) yang diperkenalkan oleh Phelan.

Secara Subjektif:
– Membutuhkan pengalaman yang cukup
– Secara subjektif dikatakan normal bila: tampak sebagian tubuh janin melekat pada dinding uterus, dan sebagian lagi tidak menempel ,diantara tubuh janin dan dinding uterus masih terdapat cairan amnion

Secara Single Pocket
1. Berdasarkan satu kuadran saja
2. Diambil kantong terbesar yang terletak antara dinding uterus dan tubuh janin
3. Tidak boleh ada bagian janin yang terletak di dalam area pengukuran tersebut

Gambar di atas adalah contoh pengukuran secara single pocket, dimana yang diukur adalah jarak vertical terjauh antara bagian janin dan dinding uterus, dan tidak ada bagian janin yang terletak dalam area pengukuran tersebut

Interpretasi pengukuran cairan amnion berdasarkan single pocket

Hasil Pengukuran	Interpretasi
>2cm , <8cm	Volume cairan amnion normal
>8cm	polihidramnion
8-12cm	Polihidramnion ringan
12-16cm	Polihidramnion sedang
>16cm	Polihgidramnion berat
>1cm , <2cm	Borderline, evaluasi ulang
<1 cm	oligohidramnion

 Pengukuran Amnion dengan metode Phelan (4 kuadran / AFI)
• Abdomen dibagi atas 4 kuadran
• Setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya
• Pengukuran harus tegak lurus dengan
• Bidang horizontal dan tidak ada boleh ada bagian janin diantaranya

Pemeriksaan cairan amnion menurut Phelan, abdomen dibagi atas 4 kuadran, dan setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya

Gambar di atas menunjukkan cara meletakkan probe yang benar pada perut pasien. 


Interpretasi Pengukuran cairan amnion dengan metode AFI

Hasil Pengukuran	Interpretasi
>2cm , <8cm	Volume cairan amnion normal
>8cm	polihidramnion
8-12cm	Polihidramnion ringan
12-16cm	Polihidramnion sedang
>16cm	Polihgidramnion berat
>1cm , <2cm	Borderline, evaluasi ulang
<1 cm	oligohidramnion

Ad. 4. Pemeriksan Plasenta
Pada pemeriksaan plasenta hal-hal penting yang harus diperhatikan adalah:
• Menentukan letak plasenta : untuk menentukan apakah letak plasenta normal (di fundus / corpus uteri, atau abnormal (plasenta previa/plasenta marginal/plasenta letak rendah)
• Menentukan grade maturasi plasenta : untuk menentukan apakah kehamilan tersebut cukup bulan (aterm) atau tidak.
• Menentukan kelainan plasenta
• Menentukan adanya lilitan tali pusat

Gambar di atas adalah tingkat gradasi plasenta beserta ciri-cirinya.

Pemeriksaan Plasenta

Cara memeriksa plasenta dan selaputnya :

• Periksa sisi maternal (yang menempel pada dinding uterus) untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh tidak ada yang bagian yang hilang

• Pasangkan bagian-bagian placenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang

• Periksa placenta bagian fetal (yang menghadap kejanin) untuk memastikan tidak ada kemungkinan loba ekstra (suksenturiata)

• Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya

Ukuran Plasenta :

1. Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 – 20 cm
2. tebal lebih kurang 2,5 cm
3. beratnya rata-rata 500 gr
4. jumlah kotiledon mencapai 15- 20 buah

Macam-macam insersi tali pusat :

1.Tali pusat berada di tegah plasenta → Insertio sentralis

2. Tali pusat berada agak dipinggir plasenta → Insertio lateralis

3. Tali pusat berada di pinggir plasenta → Insertio marginalis

4. tali pusat berada di luar plasenta, dan hubungan plasenta melalui selaput janin → Insertio Velamentosa

Fungsi Plasenta :

– Sebagai alat yang memberi makanan pada janin (nutritive).

– Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme (ekskresi).

– Sebagai alat yang memberi zat asam, dan mengeluarkan CO2 (respirasi) .

– Sebagai alat yang membentuk hormone.

– Sebagai alat yang menyalurkan berbagai antibody ke janin.

Pemantauan Kontraksi

• Segera setelah kelahiran placenta lakukan rangsangan taktil pada fundus uteri → TERJADINYA KONTRAKSI FUNDUS UTERI

Cara melakukan Rangsangan taktil :

• Letakan telapak tangan pada fundus uteri

• Gerakan tangan secara memutar pada fundus uteri sehingga uterus berkontraksi (15 kali putaran)

• Jika setelah satu atau dua menit uterus masih belum berkontraksi ulagi rangsangan taktil

• Ajarkan ibu dan keluarganya cara melakukan rangsangan taktil ,uterus segera dapat diketahui jika uterus tidak bekontraksi dengan baik

• Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama 1 jam pertma pasca persalinan dan setip 30 menit selama 1 jam kedua pasca persalinan

MEMBERIKAN ASUHAN PADA IBU BERSALIN KALA III

A.      Fisiologi kala III

Kala III dimulai sejak lahirnya bayi hingga lahirnya plasenta. Tujuan dari penanganan tahap ketiga ialah pelepasan dan ekspulsi segera plasenta, yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan paling aman. Segera setelah bayi lahir akan diikuti dengan lahirnya plasenta yang diawali dengan Pada umumnya kala III berlangsung ± 6 menit setelah bayi lahir.

Plasenta melekat pada lapisan desidua lapisan basal tipis endometrium oleh banyak vili fibrosa sama seperti sebuah perangko yang ditempel pada sebuah amplop. Setelah janin dilahirkan dengan adanya kontraksi uterus yang kuat, sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan lepas dari perlekatannya. Dalam keadaan normal, beberapa kontraksi kuat pertama lima sampai tujuh menit kelahiran bayi plasenta akan lepas dari lapisan basal. Plasenta tidak akan mudah lepas dari uterus yang kendur karena ukuran permukaan sisi plasenta tidak akan berkurang. Pelepasan plasenta diindikasikan dengan tanda-tanda sebagai berikut :

·         Fundus yang berkontraksi kuat

·         Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat, sewaktu plasenta bergerak ke arah segmen bagian bawah

·         Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus

·         Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rectum atau membrane janin terlihat di introitus

Selain itu untuk mengetahahui plasenta telah epas atau belum maka dapat dilakukan 3 prasat yaitu :

a.     Perasat Kustner

b.     Perasat Strassmann

c.     Perasat Klein

1.   Mekanisme pelepasan plasenta

Kala III dimulai dari menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis, selanjutnya uterus berkontraksi ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm). kemudian plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa. Selanjutnya adalah pengeluaran plasenta, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Secara klinis tidak penting apakah plasenta pertama-tama tampak pada permukaan janin yang licin/pelepasan dimulai dari tengah (mekanisme schultze) 80 % atau plasenta berputar sehingga yang terlihat permukaan maternalnya yang kasar atau lepas dari pinggir plasenta (mekanisme Mathews-Duncan ) 20 %. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya. lepasnya plasenta dari bagian sentral disertai perdarahan retroplasenta-uterus berubah dari bentuk cakram menjadi bulat-Plasenta telah sepenuhnya lepas dan memasuki segmen uterus bagian bawah-Uterus berbentuk bulat-plasenta memasuki vagina-tali pusat terlihat bertambah panjang, dan perdarahan dapat meningkat-ekspulsi plasenta dan berakhirnya kala III.

2.   Pengawasan pendarahan

Setelah plasenta berhasil dilahirkan, bidan harus terus memantau tanda-tanda penurunan kesadaran atau perubahan pernafasan . karena adanya perubahan kardiovaskuler yang cepat (yaitu peningkatan tekanan intracranial sewaktu mengedan dan pertambahan cepat curah jantung). Periode ini merupakan periode dimana dapat terjadi risiko rupture aneurisme serebri yang memang telah ada dan emboli cairan amnion pada paru-paru. Dengan lepasnya plasenta, ada kemungkinan cairan amnion memasuki sirkusi ibu jika otot uterus tidak berkontraksi dengan cepat dan baik. 

B.      Manajemen aktif kala III

Manajemen aktif kala III dilakukan segera setelah bayi lahir, kemudian pastikan bahwa janin yang dilahirkan adalah tunggal dan tidak ada janin selanjutnya yang harus dilahirkan, setelah dipastikan bahwa janin tunggal, langkah selanjutnya adalah manajemen aktif kala III. Manajemen aktif kala III dilakukan untuk mencegah masalah selama proses kelahiran plasenta dan sesudahnya. Berdasarkan hasil penelitian klinis menunjukkan bahwa manajemen aktif kala III persalinan dapat menurunkan angka kejadian perdarahan postpartum, mengurangi lamanya kala III dan mengurangi penggunaan transfuse darah dan terapi oksitosin. WHO telah merekomendasikan kepada semua dokter dan bidan untuk melaksanakan manajemen aktif kala III, apabila manajemen aktif kala III dapat dilakukan dengan benar dan sistematis diharapkan kala III dan selanjutnya akan dapat dilewati dengan aman.

Manajemen aktif kala III terdiri atas beberapa poin penting yaitu

Pemberian oksitosin

Setelah plasenta berhasil dilahirkan selanjutnya menggosok secara sirkuler uterus pada abdomen untuk menjaga agar tetap keras dan berkontraksi dengan baik sehingga dapat mendorong keluar setiap gumpalan darah.

Tali pusat diklem, plasenta dilahirkan melalui peregangan tali pusat terkendali dengan kontra peregangan pada fundus